任海平：加快三種醫(yī)保統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)全民就醫(yī)公平
- 發(fā)布時間：2022-09-05 14:12:15
- 來源：中宏網(wǎng)
近些年來，隨著我國醫(yī)療保障事業(yè)的快速發(fā)展，全社會已經(jīng)形成效果明顯的以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度。但是目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的報銷差異還是很大。農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民同住一間病房，醫(yī)療保險報銷比例卻明顯不同，就醫(yī)公平問題以及老百姓對“公平醫(yī)保”的訴求也是越來越強(qiáng)烈。新時代新的形勢在催動著新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“三保合一”，真正體現(xiàn)和保障全民的就醫(yī)公平。
我國現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，再輔之以醫(yī)療救助的醫(yī)保制度，是典型的城鄉(xiāng)分割、就業(yè)人口與非就業(yè)人口分割，這種分類難以體現(xiàn)就醫(yī)公平。原因有三：一是城鄉(xiāng)分割的路徑依賴。改革前城鎮(zhèn)是公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療，農(nóng)村是合作醫(yī)療，現(xiàn)在農(nóng)村居民的醫(yī)保雖再無合作成分卻仍沿用過去叫法，并繼續(xù)采取分割方式推進(jìn)，這顯然是舊體制的沿襲；二是漸進(jìn)改革的路徑依賴。我國的改革事業(yè)普遍采取先局部試點(diǎn)后逐步擴(kuò)展的漸進(jìn)策略，醫(yī)保也不例外，先從職工醫(yī)保改革開始，再陸續(xù)建立覆蓋其他人口的醫(yī)保制度，從而導(dǎo)致了城鎮(zhèn)就業(yè)人口與非就業(yè)人口的分割；三是各地自主試驗(yàn)，雖激發(fā)了地方的積極性與創(chuàng)新性，但因缺乏頂層設(shè)計，致使各地醫(yī)保模式五花八門。這種碎片化現(xiàn)象與我國的發(fā)展?fàn)顩r有關(guān)，各地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，不同人群收入水平差距較大，決定了我國在現(xiàn)階段用一個制度、用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)建立適合所有人群的醫(yī)保制度還有一定難度，但這個困難并非不可克服也是必須克服的。
現(xiàn)行的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三個保險實(shí)際上性質(zhì)相同，設(shè)計方式、管理方式和資金運(yùn)行方式也屬同一類型，合并理應(yīng)難度不大。時至今日還未能統(tǒng)籌的原因，主要還是城鄉(xiāng)制度分割與管理部門分割，并非財力問題，各地醫(yī)保基金其實(shí)有大量結(jié)余而非收不抵支。三種醫(yī)療保險制度中，居民醫(yī)保與新農(nóng)合有很多相同之處，最具融合的基礎(chǔ)。兩者的自愿參保（參合）、籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資主體等籌資政策基本一致，覆蓋人群的經(jīng)濟(jì)能力、現(xiàn)有保障受益水平也相差不大，兩者并軌管理幾乎不存在政策障礙。對重復(fù)參保問題而言，主要也在居民醫(yī)保與新農(nóng)合人群之間，兩者并軌，就能解決這一問題。城鎮(zhèn)職工在參保政策、籌資模式及籌資水平等方面與其他兩個保險制度的差異較大，特別是籌資水平相差5~7倍左右，保障受益的差距還是客觀存在的。
不少專家認(rèn)為，從實(shí)際出發(fā)，三種醫(yī)保的合并統(tǒng)一可以分“兩步走”，先合并運(yùn)作方式更相近的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合，整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，再統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險整合為全民醫(yī)保制度，逐步實(shí)現(xiàn)三種醫(yī)保制度并軌，這樣，才能讓醫(yī)改的成果為城鄉(xiāng)居民公平享有。同時，盡快從做實(shí)地市級醫(yī)保統(tǒng)籌開始，再向省級統(tǒng)籌邁進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌。有些發(fā)達(dá)地區(qū)人口結(jié)構(gòu)年輕，職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民等人群之間收入差距小，城鄉(xiāng)之間幾乎沒有區(qū)別，當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨较鄬^高，政府財力狀況好，可以先行一步。
提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次也是方便百姓看病、解決地區(qū)之間待遇“不公”的一條有效途徑。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，讓一個城市、一個省的同一制度參保人員同享一種醫(yī)保待遇，不僅能讓患者輕松異地刷卡看病，也可以有效解決目前地區(qū)間因基金承受能力、醫(yī)保待遇等不同而存在的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移難等問題，更可以提高醫(yī)保基金的共濟(jì)能力。
近些年，黨和政府一再強(qiáng)調(diào)走共同富裕的道路。實(shí)現(xiàn)共同富裕對于我國醫(yī)療保障制度深化改革具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性。事實(shí)上，疾病是每個人所面臨的基本風(fēng)險，某些疾病影響患者生活質(zhì)量乃至危及生命，而且也會導(dǎo)致家庭貧困。所以，基本醫(yī)療保障制度是國家反貧困的一項基礎(chǔ)性制度安排，也是實(shí)現(xiàn)共同富裕的重要手段之一。因此，在充分肯定我國醫(yī)療保障制度改革和建設(shè)偉大成就的同時，也要清醒地看到醫(yī)療保障領(lǐng)域存在的問題，尤其是從共同富裕的視角看，現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度對改善全社會收入分配狀況的貢獻(xiàn)還不夠大，這是需要引起重視的。
在社會保障體系中，基本醫(yī)療保險是惠及面最廣、所需資金量較大、社會關(guān)注度很高的項目，對社會保障體系收入再分配的整體效應(yīng)有很大影響。這就意味著如果國民基本醫(yī)療保障權(quán)益不平等，基本醫(yī)療保障對縮小收入差距的貢獻(xiàn)就會減弱，因而也就難以促進(jìn)共同富裕。
現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展變化的適應(yīng)性不強(qiáng)，也影響著部分社會成員的基本醫(yī)療保險參保權(quán)益。這些年來，我國勞動力市場發(fā)生著深刻變化，但為工薪勞動者設(shè)計的職工醫(yī)保制度基本上沒有實(shí)質(zhì)性變化，因而對繳費(fèi)能力相對較弱的中小企業(yè)，對勞動關(guān)系不明確或不穩(wěn)定的新業(yè)態(tài)及其從業(yè)人員，對流動性很強(qiáng)的農(nóng)民工，職工醫(yī)保制度就表現(xiàn)出了不適應(yīng)。因此，許多應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的勞動者沒有參保，他們可能參加了居民醫(yī)保，也可能沒有參加任何基本醫(yī)療保險。據(jù)這些年的統(tǒng)計，參加職工醫(yī)保的在職職工不到同期全國二三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人數(shù)的一半，雖然按照現(xiàn)行規(guī)則其中有一部分不需要參加職工醫(yī)保，但依然可以看到，作為法定項目的職工醫(yī)保，遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。同時，全國絕大多數(shù)地區(qū)規(guī)定參加居民醫(yī)保必須具有本地戶籍，這就把大批常住非戶籍人員拒之門外，他們只能回到戶籍所在地參保。此等狀況，不僅影響著社會成員的參保權(quán)益，而且給老百姓帶來很多不便，也不利于共同富裕。
總之，基本醫(yī)療保障不僅是社會成員的一項基本人權(quán)，而且是政府向老百姓提供的一項基本公共服務(wù)。就當(dāng)前現(xiàn)實(shí)而言，建立健全公平統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，有益于推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，有益于實(shí)現(xiàn)共同富裕。從現(xiàn)在開始，我們就應(yīng)緊扣共同富裕這一基本目標(biāo)，深化醫(yī)療保障制度改革，加快建設(shè)更加公平、更可持續(xù)、更有效率的醫(yī)療保障體系，特別是要在實(shí)踐中加快三種醫(yī)保統(tǒng)一，切實(shí)保障全民的就醫(yī)公平。（作者系中宏觀察家、中國國際經(jīng)濟(jì)中心研究員）